中科与白癜风患者心心相印 http://hunan.ifeng.com/a/20170626/5773085_0.shtml

外科疮疡在临床上也是常见病，笔者在治疗这类疾病时，就用一个非常简单的法则——补气+托毒，补气常用的方剂有当归补血汤、十全大补汤，托毒常用五味解毒饮，并根据不同的侧重进行适当的加减。若正气亏虚较重，创面难以收口，必须重用黄芪，若局部红肿热痛明显，必须重用连翘、金银花；若局部坚硬难以溃破者，加皂角刺，反之不用；若局部用胀满感，重用陈皮。

“虚、邪、瘀、腐”相互作用、互为因果，形成以虚实夹杂、本虚标实为病机特点的慢性皮肤溃疡创面。其中，正虚血瘀为本，湿热毒蕴为标。慢性皮肤溃疡治疗方法各异，有单纯外用药，亦有内外兼治之法，外用药多以活血生肌敛疮、祛腐敛疮、收湿敛疮等为治法，内服药多用健脾益气、清热解毒、化湿通络、活血化瘀等结合治疗，外治法直接作用于皮肤溃疡，内治则求于本，通过益气养阴、和营通络解毒、活血化瘀、祛腐生肌等使人体气血充盛，运化健则肌肉得充。由于创面愈合是一个连续、综合的过程，临证需要对创面的局部进行辨证。《医学源流论》中记载“外科之法，最重外治”，局部用药对皮肤创面愈合有着极为重要的作用。中医学在此病因病机基础上，提出许多治疗阴证疮疡的基本原则，多从腐、瘀、气血不足论述，千百年来，历代医家遵循“祛腐生肌”“活血生肌”“回阳生肌”的治疗法则，并逐渐形成了以化腐、活血、回阳为主的“生肌三法”。

一、化腐生肌

《薛己医案》中云：“夫腐者，恶肉也，大凡痈疽疮肿溃后，若有腐肉凝滞者必取之，乃推陈出新之意，或留而不去，则有烂筋腐肉之患。”《外科十法》中云：“凡痈疽难收口者，有瘀血夹杂，余脓不尽之患。”《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“脓液清稀，创口不合，皆气血虚也，宜以大补气血。”“腐不去则新肉不生，盖腐能浸淫好肉也，当速去之。”由于邪毒壅盛，损伤正常组织形成腐肉，覆盖创面，导致邪无出路，经络瘀滞，从而局部气血运行障碍，不利于新肉生长，甚至影响周围正常组织。通过化腐药物的作用，及时祛除腐肉，调畅局部气血，促进正常组织的生长发育，因此创面的早期常需化腐生肌。

二、活血生肌

创面难以愈合的关键是瘀，其为虚、邪的病理产物。《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”《医学衷中参西录》：“因气血虚者，其经络多瘀滞。”气血瘀阻经络，则可妨碍气血运行，阻碍气血生化之机，以致新血不生，正气无由恢复，使创面难以得到精气津血的濡养滋润，新肌不能生长；瘀久化火，致使热盛肉腐、血肉腐败，则液化成脓，因此活血生肌应当贯穿于慢性皮肤溃疡治疗的始终。创面经络损伤，使得经络阻塞不通，内不能营运气血、调和五脏六腑，外不能濡养筋骨，最终导致创面迁延不愈。当局部溃疡创面气血运行正常、经络疏通时，正气得以恢复，托毒外出，化腐排脓，生肌敛疮收口。现代医学十分重视血液循环和组织氧供在伤口愈合中的重要性，良好的血供能为创面局部提供充足的氧气和养料，并运走代谢产物，是成功愈合的关键。

《素问·至真要大论》有云：“疏其血气，令其调达，而致和平。”《血证论》提出“初起总宜散血，血散则寒热风湿均无遗留之迹矣”“去瘀血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法”的治疗思想，提出“活血生肌”的观点，将活血祛瘀的药物直接外用于局部创面，通过活血祛瘀、疏通经络，调整局部功能状态，恢复局部气血正常运行的整体环境，促使毒随脓泄，邪去而正复，则腐肉组织逐渐化脱，新肌渐长，创面愈合。《外科大成》有云，疮疡“初起红肿结聚之际，施行气、活血、解毒、消肿之剂……使气血各得其常，则可内消也”，表明疮疡初起，邪毒致经络阻塞、气血凝滞，出现外形红肿或结聚，需给予活血通络之品，使壅者通，结者散。

三、回阳生肌

阳气虚衰、精血不足，尤其疮疡后期，气血耗损严重，常表现为疮面平塌或下陷、渗液稀少或光亮如镜、疮周紫暗僵硬，毫无生机之象。《外科正宗》云：“凡疮溃脓之后，五脏亏损，气血大虚，外形虽似有余，而内脏真实不足，法当纯补，乃至多生。”《外科理例》曰：“溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然。”溃疡日久，气血亏虚，血循不良，则导致疮口难敛。以回阳生肌为治则，可使阳气充盛而激发创面的肉芽组织、毛细血管和结缔组织等生成，从而促进创面愈合。

清·王维德《外科证治全生集》：“因气滞血瘀，经年累月，臭烂憎人。”认为“瘀久必腐”“久病必瘀”“久病必虚”是本病发病的一般规律，回阳生肌以温阳益气为主，促进机体温煦、气化作用，提高精血津液等有形物质的化生、输布，加速创面的修复过程。王玉章教授认为气血失和是疮疡发病的重要病因，其发生、发展以及预后均与气血盛衰有着紧密的联系。在疮疡后期，由于疾病对机体不断地耗竭，使整体呈现虚象，王玉章教授则有“保养恶疮”之论，因此凡是病情迁延不愈，气血阴阳亏虚者均以补法促进生肌长肉。针对阴证创面，采用回阳生肌法。赵炳南、王玉章教授等认为在治疗疮疡阴证时，除应用活血通络、敛疮生肌类药物外，还应配伍温阳益气类药物，以振奋机体阳气，并创立了“回阳以生肌，祛瘀以生新”的治疗原则。

下面举几个例加以说明。

一、急性乳腺炎（重托毒）

一妇女患急性乳腺炎1个月，局部红肿疼痛难忍，伴发热，口渴欲饮水，处方：

黄芪15g当归10g蒲公英50g野菊花20g金银花g连翘30g紫花地丁30g皂角刺15g

3剂痊愈。本案虽然是个纯粹的热证，但还是使用了小剂量当归补血汤。

二、热痈失治（重补气）

一中年男子1周前肚脐上长了红色肿块，红肿热痛，未等熟透就自行挤压，结果导致扩散感染，高烧灼热，诊断为败血症，经大量抗生素使用后病情才未继续发展，但创口久不收口，局部不红，发暗，难以愈合。饮食、二便可。

处方：黄芪g当归30g川芎10g赤芍12g熟地黄30g太子参30g茯苓12g白术10g甘草10g蒲公英15g野菊花30g金银花15g连翘15g紫花地丁50g

1周后伤口收敛。

三、脉管炎（补气、托毒并重）

58岁男子，患血栓闭塞性脉管炎，右侧足趾溃烂，周围皮肤肿胀紫暗，创口刘紫黑血，味臭剧烈，局部有烧灼感疼痛，遇热加重，面色萎黄，身体消瘦，肌肉瘦削，表情痛苦，舌淡苔白。

一诊：黄芪g当归30g蒲公英30g野菊花30g金银花60g连翘30g紫花地丁30g玄参60g

上方服7剂后，疼痛稍微减轻，局部由湿性坏死变为干性坏死，足趾全部发黑干枯，但伤口仍不愈合，依旧彻夜疼痛，夜间尤甚。目前热毒已退，正气不足，并且瘀血明显，改为益气活血法，稍加解毒之药。

二诊：黄芪g当归30g金银花30g天花粉30g党参10g川芎10g白芍10g茯苓10g桔梗10g陈皮10g丹皮10g麦冬10g五味子10g牛膝10g白术9g白芷6g乳香6g没药6g皂角刺6g甘草6g红花3g

服15剂后脚面不暗红，疼痛减轻，肉芽开始生长，再服15剂，疼痛完全消失，创口接近愈合。处巩固方：

黄芪g当归30g金银花15g川芎10g茯苓10g红花5g甘草5g

10剂，配合龙血竭胶囊。

很多治疗外科的方剂都遵循益气+托毒两个治疗原则，在疾病初期红肿热痛较明显时，多用清热解毒、托毒外出中药，代表方剂有仙方活命饮、瓜蒌牛蒡汤等，而到了后期气血亏虚偏重时，改为补益气血为主要原则，但仍然需要用解毒药物。拿托里消毒散这张方举例，本方实际有两个版本，分别来自于《万病回春》和《外科正宗》，笔者将共同药物标红，大家可以对比发现他们的区别点。

《万病回春》版托里消毒散：

黄芪、当归、川芎、白芷、桔梗、皂角刺、金银花、天花粉、防风、厚朴、穿山甲、陈皮

《外科正宗》版托里消毒散：

黄芪、当归、川芎、白芷、桔梗、皂角刺、金银花、人参、白芍、白术、茯苓

一对比就可以发现，《万病回春》版本的托里消毒散更注重托毒，加天花粉、穿山甲破脓，防风、厚朴、陈皮流通体表气血，使用正气尚不亏虚的疮疡，而《外科正宗》版本的托里消毒散就更注重补气血，用了四君子汤加白芍去扶助正气。