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胸痹心痛四

胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。以复中气。

　　胸痹不得眠卧，心痛彻背，是阴邪上填，冲逼心宫，而胸膈痹塞，气无前降之路，膈上莫容，是以后冲于脊背也。瓜蒌涤瘀清烦，薤白白酒，破壅而降逆。

１　加半夏降胃气，泻其胸膈之满实，通达降路，浊去气降，清阳布息，痹痛自止。

胸痹心痛五

胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。

１　胸痹，心中痞塞，浊气留结在胸，胸膈壅闷，胁下气逆，上抢于心，是皆胆胃逆升，浊气不降之故。痰浊壅实，则从胃泻之（从胃泄实），枳实薤白桂枝汤主之，破肺胃之郁格，降逆以荡浊。虚则从脾补之（从脾补虚），人参汤主之，补肝脾之虚，升清降浊，消胸中痞塞，破结气壅闷。（实则破之，虚则补之）

脾陷则胃逆，人参汤建中益气，升清降浊。上焦壅塞，中虚上实，破肺之胃郁格，泻上焦之实，以复中气。

２　人参汤和太阳篇桂枝人参汤理近，坏病之痞，救逆之方。中气降则痞结能开，中气虚则痹痛病来。本条是痹痛，虽不是误治，但皆从中虚而来。

附；石春广医案，胸闷心慌

　　姚某，女，７２岁，张店人，冠心病患者，２０１９年７月，阵发性胸闷，心慌乏力半月余，从家到诊所也就１０分的时间，出现两次胸闷心慌，出汗，患者平时素有高血压糖尿病史十几年，冠心病查出有３年时间，现诊见；胸闷心慌，动则加重，乏力，四肢懒动，睡眠一般，二便正常，舌暗淡，舌下瘀斑发紫，舌体胖大，苔白滑腻，脉沉细，辩证为太阴少阴合病，用方；通脉四逆汤和枳实薤白桂枝汤。

　　制附子９克，干姜１２克，薤白１５克，枳实１２克，桂枝１０克，瓜蒌３０克，厚朴１５克，３剂。

二诊；患者自述，心慌减轻，服药后，腹泻３到４次，仍乏力，遂将附子和干姜剂量加重至３０克，又加党参２０克，白术１５克，５剂

三诊；胸闷心慌明显减轻，大便正常，继用原方稍作减量，又服７剂，胸闷心慌症状消失，睡眠也正常，正常买菜做家务，病人非常满意。

按语；关于经方用量的问题，我的观点是，逐渐加量，特别是像附子，细辛，半夏等，盲目的大剂量，重剂使用，在辩证未精之时，堪比虎狼，于已于人，遗害无穷。现在社会上医患纠纷，常常遇到。作为一名中医必须做到，不光会看病，还要会合理活用经方。经方为我们打开了一扇治病救人的大门，经方是我们的法律准绳，我们诊疗中一定做到有法可依，辩证准确。我的想法不一定对，这可能与我学习和从事了１０年法律工作有关，３０岁开始从事中医的我，可能这方面体会更深一些吧。

论；本案，脉沉细者下虚之不及，胸闷心慌者上壅之太过，阵发性者，是为痰气交阻之象。乏力懒动者中气之虚，睡眠一般者，上焦壅阻，肺胃不敛，阳气失藏，卫不入阴，故不能寐。此病中气之虚，下焦之阴，上凌清阳之位，窒塞不开，冲击不宁也。附子干姜，补下虚之不及，薤白枳实瓜蒌，破上实之太过，桂枝疏木止冲，厚朴破中气之壅，通达升降之路。

胸痹短气六

胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳生姜汤亦主之。

　　胸痹，胸中气塞，短气，是土湿胃逆，浊气痞塞，肺无降路，是以短气。肺气堙塞，则津液凝瘀，化为痰涎。茯苓杏仁甘汤汤，杏仁利气而破壅，茯苓甘草，补土而泻湿也。桔枳汤，陈皮破凝而开郁，枳实生姜，泻满而降浊。

１　茯苓杏仁甘草汤，从脾湿之盛，心下停水论治，泻心下停水，破肺郁之气。杏仁理肺气，茯苓甘草汤，建中利水。本方杏仁，行肺气药，不理肺气，气郁则水可复生，聚而又停，唯气能化。肺气化湿，手太阴肺化足太阴湿之理也。肺气不破，湿气不化，短气不止，短气之证，因肺主呼吸，首先从肺论治。橘积生姜汤，痰浊瘀塞之实也。二者是气虚湿盛与痰浊壅塞之别。茯苓杏仁汤，是泻湿之不及，补虚之法，橘枳生姜汤，是泻痰浊之太过，泻实之法。

２　橘枳生姜汤，从破胃气上壅论治。胃逆肺郁，胸中停浊，则壅闭成实，实则宜破，破胃气之壅，泻胸上之实。陈皮枳实，破肺胃郁格，以行瘀浊，生姜温胃降逆。

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